Dragebådsulykken – hvorfor greb ingen ind?

(Copyright © tristan tan/Shutterstock.com)

Den 11. februar 2011 sejler 13 elever og to lærere fra Lundby Efterskole ud på Præstø Fjord i en dragebåd. 1,7 km ude på fjorden indtræder katastrofen. Båden kæntrer, og alle elever og lærere havner i det to grader kolde vand. Konsekvenserne af ulykken er store. En af lærerne omkommer, og en række af eleverne må resten af deres liv leve med alvorlige handicaps som følge af ulykken.

Hvordan kunne det gå så galt? Hvad medvirker til, at en forholdsvis uskyldig aktivitet på en efterskole, får lov til at udvikle sig til en katastrofe, uden at nogen forsøger at stoppe den?

De spørgsmål søger Morten Thanning Vendelø at besvare i artiklen ”Disasters in the sensemaking perspective – The Præstø Fjord accident”.

Sikkerheden undertrykkes af fortolkningsrammen
Morten Thanning Vendelø forsker i blandt andet meningsskabelse – ’sensemaking’ – i organisationer. Han mener, at netop den meningsskabelse, der fandt sted i den organisation, som konstituerede Lundby Efterskole, kan forklare, hvorfor katastrofen fik lov til at udvikle sig, uden at hverken skolens øvrige lærere eller ledelse greb ind og stoppede sejladsen.

Han forklarer det med, at den fortolkningsramme, som meningsskabelsen opstod på baggrund af, var så stærk, at selv dragebådssejlads i kulde og stærk blæst i februar kom til at virke så forsvarligt, at ingen sagde fra.

”Præstø Fjord-ulykken viser, hvor undertrykkende en fortolkningsramme kan være i forhold til at tillægge alternative betragtninger betydning i den meningsskabelse, der foregår i en organisation. I Præstø Fjord-tilfældet eksisterede der på skolen en fortolkningsramme, som sagde, at dragebådssejladser organiseret af friluftslæreren var sikkerhedsmæssigt forsvarlige. Det var den overordnede fortolkningsramme, og den var så stærk, så ingen overvejede at betvivle den,” forklarer Morten Thanning Vendelø.

Noget der også bidrog til, at eleverne var varsomme med at sige fra over fra sejladserne, var frygten for sanktioner i form af ekstra løbeture og lignende. Sanktioner var nemlig praksis, hvis eleverne forbrød sig mod normerne, og selv små forseelser blev straffet med fx løbeture på otte km.

”Selvom der rent faktisk var elever, som brokkede sig over den forestående sejltur, overhørtes deres beklagelser af lærerne, fordi de kun alt for godt stemte overens med lærernes opfattelse af eleverne som teenagere, der havde brug for et ekstra skub for at udfordre sig selv,” siger Morten Thanning Vendelø.

Meningsskabelse
For at analysere ulykken har Morten Thanning Vendelø studeret nyhedsmediernes blogs fra den retssag, som fulgte efter. Materialet har han analyseret med udgangspunkt i Karl Weicks teori om meningsskabelse i organisationer.

Meningsskabelse betyder, at der i organisationer hele tiden konstrueres mening med udgangspunkt i en dominerende fortolkningsramme og et udvalg af de informationer, der er til rådighed.

”Teorien om meningsskabelse lægger et informationsbehandlingsperspektiv til grund for forståelsen af hvordan organisationer fungerer. I håndteringen af den strøm af mangfoldige informationer, der møder en organisation i relation til en given aktivitet, guides den af sin dominerende fortolkningsramme. Kun de informationer, der er relevante i relation til fortolkningsrammen, tages i betragtning til anvendelse i meningsskabelsesprocessen. Dermed finder en kontinuerlig vedligeholdelse af fortolkningsrammen sted, samtidig med at mindre variationer i nye input giver anledning til små modifikationer af rammen,” forklarer Morten Thanning Vendelø.

… og meningskollaps
En organisation kan imidlertid blive udsat for en så massiv strøm af afvigende informationer, at de ikke kan ignoreres, men heller ikke kan rummes af fortolkningsrammen.

Rammen er med andre ord ikke længere en brugbar guide for organisationens håndtering af informationsstrømmen, da den ikke længere kan hjælpe organisationen med at generere mening. Det er det, der sker i forbindelse med ulykker og katastrofer som Præstø Fjord-ulykken, hvor der på et tidspunkt i forløbet sker et ’kollaps af mening’, som Morten Thanning Vendelø udtrykker det.

”Mening ophører med at eksistere, fordi de informationer, som er til rådighed i bestemte situationer, ligger så langt uden for rammen, at rammen så at sige sprænges. Begivenheder eller handlinger er så langt fra, hvad vi forestiller os, at meningen simpelthen kollapser,” forklarer Morten Thanning Vendelø.

Meningskollapset i Præstø Fjord-ulykken beskriver Morten Thanning Vendelø gennem friluftslæreren, der mistede livet i ulykken.

Lige indtil kæntringen beskrives han som en person, der er i fuldstændig kontrol med situationen, og som den person de øvrige sætter deres sikkerhedsmæssige lid til. Så selvom det blæser kraftigt ude på fjorden og bølgerne slår indover rælingen på dragebåden, giver situationen mening for både ham og de øvrige på båden.

Men det ændres med kæntringen. Under retssagen beskrev flere af eleverne og den ledsagende lærer, hvordan friluftslæreren efter kæntringen virkede skræmt og i vildrede. Det er indikationer på det meningskollaps, der sker, fordi hans forståelse af situationen og sig selv som i kontrol, ikke længere gav nogen form for mening.

”På den måde er det friluftslærerens reaktion, der bedst illustrerer det meningskollaps der sker under Præstø Fjord-ulykken,” siger Morten Thanning Vendelø, før han slutter med at understrege, at meningsskabende processer er noget, der hele tiden finder sted i alle organisationer.

"Det interessante ved at analysere meningsskabelse ud fra et katastrofeperspektiv er imidlertid, at det giver et meget klart blik af, hvilke meningsskabelsesprocesser der foregår, og hvordan der sker et skift i organisationens egen forståelse af dens aktiviteter - som det skete i Præstø Fjord-tilfældet."